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Servicio de Analgesia del Instituto de Clinicas y Urología Tamanaco - SANICUT

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• Objetivos ó
Metas
• Antecedentes • Planificación • Medios Empleados
• Formatos Presideñados • Educación al Paciente • Función de Enfermeria • SANICUT


El Servicio de Dolor Agudo ha sido creado como entidad organizada en 1997 para responder a las consultas surgidas diariamente sobre tratamiento del dolor agudo postoperatorio. Sin embargo, su vocación asistencial pretende incluir todas las consultas de dolor agudo que puedan surgir en el centro independientemente de su origen. La necesidad de un Servicio formalmente constituido se debe a que –en el tratamiento del dolor-  existen pocas fórmulas rígidas para la selección de la modalidad terapéutica, agentes analgésicos, concentraciones, ritmos de infusión, etc. La atención del dolor agudo peri-operatorio de manera organizada mediante un Servicio de Dolor, ha dado buenos resultados, mejorando la calidad de la atención a los pacientes mediante el compromiso adquirido no solo por los anestesiólogos, sino por todo el personal especialmente enfermeras, cirujanos y personal administrativo.

La analgesia peri operatoria debe formar parte integral de los servicios de salud de un hospital, adaptando su funcionamiento a los recursos disponibles, de acuerdo con lo mencionado por Brian Ready en Management of Acute Pain: A Practical Guide. Internacional Association for the Study of Pain. 1992. Seattle, USA. , nos debemos adaptar a lo que tenemos para aliviar el dolor. No se requiere de técnicas sofisticadas y costosas, sino de compromiso y dedicación.

Sin lugar a dudas una de las áreas médicas que ha mostrado avances significativos en las últimas décadas, es el conocimiento e investigación del dolor en general, y del dolor agudo peri operatorio en particular; sin embargo estos nuevos conocimientos no se llevan a la práctica de forma generalizada, por la falta de una organización adecuada para su aplicación en hospitales privados e institucionales.

A pesar de que el control eficaz del dolor es esencial para el paciente postquirúrgico, y a pesar de los progresos registrados en el conocimiento de la fisiopatología y de la farmacología de los analgésicos, así como del desarrollo de técnicas más eficaces para controlar el dolor postoperatorio, muchos pacientes continúan experimentando un sufrimiento considerable.

Es necesario concientizar al médico, en este caso al anestesiólogo y al cirujano, de que tras las intervenciones quirúrgicas hay que tratar el dolor adaptándose a cada paciente, no es que no se esté sometiendo a los enfermos a tratamiento analgésico, sino que, por insuficiente, puede que no sea de la forma adecuada. Habitualmente se trata a los pacientes con AINES, cuando en realidad éstos pueden no ser eficaces y se necesitan fármacos más potentes.

El manejo del dolor postoperatorio representa un  reto en relación a su manejo terapéutico, es quizás el dolor agudo más frecuente, pero a la vez suele ser el peor tratado como consecuencia no solo del comportamiento clásico del personal de enfermería que no se encuentra capacitado en esta área y que es de una actitud conservadora, es decir, “dar lo menos posible, considerando que el paciente esta exagerando, también el desconocimiento del tema por parte de los médicos, indicando “ analgésicos según dolor”, a la vez  se le puede sumar aquel  paciente, que acepta el dolor o bien cree que es una consecuencia inevitable de la cirugía.

Hoy en día, el dolor es considerado como el quinto signo vital debido a las alteraciones respiratorias, gástricas y sistémicas que provoca, además de asociarse a síntomas de molestia, depresión, agobio y preocupación, entre otros.

“De allí que teniendo como principio el derecho del paciente a tener un adecuado manejo del dolor, la Joint Commision on Acreditation of Healthcare Organizations de Estados Unidos (JCAHO) estableció una norma donde se obliga a los establecimientos de salud a tratar el dolor de los pacientes, que constituye en el quinto signo vital, luego de la temperatura, presión, pulso y frecuencia respiratoria”.

La creación de protocolos de analgesia, la capacitación del personal de enfermería, la actualización continua y fundamentalmente la colaboración de los cirujanos hará posible una correcta estrategia y terapéutica analgésica del dolor postoperatorio que no solo beneficiará al paciente, sino también provocará beneficios en los costos. Una información adecuada respecto al dolor también incide de forma positiva sobre la evolución post quirúrgica del paciente.
Se trata de establecer unas guías de actuación para el tratamiento de este tipo de dolor, revisando los usos y prácticas de la clínica diaria (Evidencia) y evaluando nuevos fármacos que cumplan los estándares de calidad. “En la actualidad no existen guías estandarizadas para ello y cada SERVICIO DE DOLOR sigue un protocolo diferente atendiendo a sus propios criterios.

• Objetivos ó Metas lll Volver

• Reducir la incidencia y la severidad del dolor agudo peri operatorio
• Enseñar a los pacientes a comunicar su dolor cuando no se encuentre controlado para que el dolor sea tratado eficazmente.
• Mejorar el bienestar del paciente.
• Contribuir a la disminución de complicaciones post operatorias y el tiempo de estancia  hospitalaria.
• Facilitar que el manejo del dolor peri operatorio sea eficaz y seguro con el menor riesgo de eventos adversos asociados a la terapéutica.
• Los esquemas deben ser flexibles para que se adecuen a las necesidades de cada paciente y de cada situación.
• Se determinará el protocolo de destete o retiro de la medicación analgésica.
• Los principios y recomendaciones  puedan aplicarse a todo paciente que haya de someterse a un procedimiento anestésico quirúrgico, de acuerdo a: edad, sexo, cirugía o nivel de atención hospitalaria en donde haya sido intervenido.
• Respuesta del paciente a la terapia empleada; respuesta que deberá ser evaluada de forma sistemática, periódicamente. Un control (monitoreo) de esta índole precisa de un protocolo  sobre escalas de estimación de dolor y otras variables asociadas (escala de Aldrete, escala sedación (15), escala de náusea y vómito y prurito). El registro de las evaluaciones se detallará en gráficas u hojas de registro
• Es obligatorio incluir la evaluación para la calificación de la escala de Bromage en pacientes sometidos a anestesia epidural o subaracnoidea. Se sugiere incluir en los registros de enfermería, la evaluación y registro de estas variables.
• Resulta indispensable que durante las  veinticuatro horas del día haya en el hospital personal médico o de enfermería debidamente entrenado y calificado para el manejo del dolor peri operatorio.
• Es importante la disponibilidad del anestesiólogo encargado del manejo del dolor agudo postoperatorio para maximizar el confort y seguridad del paciente, debido a los posibles efectos esperados o complicaciones relacionadas a la administración de analgésicos y permitir la comunicación con el personal de enfermería a cargo.

El seguimiento de estos lineamientos debe considerarse obligatorio por parte de todo hospital en el que se realicen intervenciones quirúrgicas; y la correcta y puntual aplicación de estos  requiere de un mínimo de personal médico y de enfermería debidamente entrenado y con conocimiento y dominio de estos campos.

La esencia del buen manejo del dolor agudo requiere además de unos buenos profesionales (y pacientes), suministrarle las dosis apropiadas de cada medicamento cuando el paciente lo requiera a través de la vía y  método de administración adecuados.

 Las herramientas ya existentes son útiles y suficientes si médicos y enfermeras están educados para hacer desaparecer los mitos y conceptos equivocados y se responsabilizan en ofrecer un buen control del dolor, es más fácil conseguir que desaparezcan los mitos cuando se posee evidencia

La adecuación de las políticas del manejo de dolor Agudo a las necesidades y recursos de cada hospital será la norma, en el marco de estas recomendaciones, con el propósito de la estandarización de dosis, administración de medicamentos, y participación del personal, disminuyendo así el riesgo de errores humanos asociados.

Las unidades de Dolor Agudo  surgen como respuesta a una necesidad manifiesta: el alivio del dolor postoperatorio, pero también se ocupan del alivio del dolor agudo de cualquier etiología (médico, traumático, obstétrico y secundario a quemaduras). El campo de acción de estas unidades se extiende además al tratamiento del dolor agudo de origen médico (angor inestable, pancreatitis, Herpes Zoster, neoplasias, etc.).

La primera unidad concebida como tal, fue difundida en la literatura médica por el Dr. L.B. Ready en Seattle, Washington en 1988, e iba acompañada de un Editorial de la revista <<Anesthesiology>> firmado por su editor en el que se invitaba a todos los anestesiólogos interesados en esta faceta de su quehacer a seguir el ejemplo del mencionado autor. Desde entonces, y siempre con el apoyo y esfuerzo del personal de enfermería, han ido apareciendo diferentes modelos de organización.

Nuestro departamento de Anestesiología no ha sido ajeno a los avances de los países desarrollados y ha participado en los últimos 10 años en el manejo del dolor postoperatorio, tanto en la unidad de recuperación e intensivo quirúrgico, como en las salas de hospitalización, así como en el ámbito del manejo del dolor crónico.
El Servicio de Dolor Agudo se organiza dentro del departamento de Anestesiología para atender las consultas sobre analgesia que realizan los servicios quirúrgicos. Junto a un médico Anestesiólogo y una enfermera debidamente entrenada a tiempo completo. Al pase de visita de la mañana se incorporan el anestesiólogo de guardia y la enfermera del Servicio de Dolor Agudo.

Gracias a la colaboración del Departamento de Anestesiología, en el momento actual, el Servicio de Dolor Agudo cubre durante las 24 horas los siete días de la semana.

• Antecedentes lll Volver

El Departamento de Anestesiología, con muchos años de funcionamiento, jerarquizado. Formado por nueve especialistas, encabezado por un jefe de servicio, el Dr.Carlos Loynaz, el Dr.Marcos Mandenblum (ya retirado), el Dr.Bonifacio Recaredo, el Dr., Xavier Márquez, la Dra. Julieta Arroyo. E, el Dr. José Arturo Márquez, el Dr. Rafael mollejas, el Dr. Juan Carlos Carnevali. La práctica anestesiológica se limitaba a la actividad anestésica en los quirófanos de traumatología, cirugía general y digestiva, neurocirugía, oftalmología, cirugía plástica, cirugía maxilo-facial, otorrinolaringología, cirugía pediátrica, cirugía torácica, cirugía vascular y obstetricia-ginecología, cirugía cardiovascular. También se atendían a los pacientes en estado crítico que acudían al área de urgencias.

Haciéndonos eco de las nuevas demandas sociales, ocurre un hito importante a partir del año 96, el Departamento de Anestesiología inicia el manejo de los pacientes con dolor. Este sería el germen de la futura creación del las Servicio de dolor.

Este Departamento ha apostado siempre por la actualización y la puesta al día en sus conocimientos para ofrecer a nuestros pacientes los últimos avances posibles. Buena muestra de ello fue en 1996, cuando comenzamos a usar la analgesia epidural en el postoperatorio de pacientes de Cirugía Ortopédica y Cirugía General. Se utilizaron inicialmente varios protocolos con Anestésicos Locales,  Fentanilo  y Morfina. Todos los pacientes eran asignados al cuidado de enfermeras especialmente entrenadas para controlar la analgesia, efectos colaterales y complicaciones. Cuando el manejo del dolor con epidural se extendió a otros servicios quirúrgicos en 1997, se requirió proporcionar un manejo del dolor postoperatorio de calidad a todos los servicios quirúrgicos, y se tomó la decisión de crear en el Instituto Urológico un servicio de manejo del dolor agudo más amplio

En ese mismo año (1997), se abrió de forma oficial el Servicio de Dolor Agudo del Departamento de Anestesiología (SANICUT), en respuesta a los avances de una cirugía mas curativa pero también más agresiva y por la necesidad de apoyar las funciones vitales de los pacientes en el postoperatorio con el fin de garantizar un resultado satisfactorio, en la actualidad trata y realiza un estrecho seguimiento de todos los pacientes intervenidos para abolir o atenuar el dolor como un indicador más de calidad para este servicio y nuestra Institución.

Este Servicio de Dolor Agudo se conformó gracias a la participación decidida del Dr. Carlos Loynaz, quien era y sigue siendo Jefe del Departamento de Anestesiología  del Instituto y de la mayoría de los compañeros anestesiólogos, quienes participan activamente en las actividades Docentes y clínicas del Servicio. Se cuenta con el apoyo del Dr. Julio Otaola Pavan, actual Presidente de la Institución y del Señor Antonio Almenara actual Administrador.

Esta Institución nos ha dotado de tecnología y de más posibilidades en conjunto para ejercer nuestra profesión en todo su amplio sentido. En este sentido no podemos dejar de mencionar la unidad de cirugía ambulatoria que mantiene unos estándares de calidad, que trabaja con gran dinamismo y productividad. En su puesta en marcha y mantenimiento ha sido primordial todas las facetas de coordinación por parte del Jefe del Departamento de Anestesiología y el staff de nueve Anestesiólogos. Consideramos que tenemos en marcha un gran proyecto con bases sólidas y bien argumentadas, las necesidades actuales crecen y nosotros también. Conocedores de esta situación nos esforzamos para conseguir estas metas con la calidad necesaria.

El Servicio de Dolor Agudo Post-Operatorio del Instituto Urológico, adscrito al Departamento de Anestesiología, ha cumplido nueve años de funcionamiento, con la atención personalizada. El principal objetivo es el alivio del dolor tras la cirugía.

Por su parte, desde el inicio de su funcionamiento, el Servicio de Dolor Agudo Post-Operatorio ha orientado su trabajo a cirugía sin dolor, poniendo al servicio de los usuarios las tecnologías más modernas sobre analgesia. Es el caso de las 'bombas de analgesia PCA', que permite la administración de analgésicos por el propio paciente según sus propias necesidades.

Esta iniciativa ha dado como resultado, según la jefe del Departamento de Anestesia, el Dr. Carlos Loynaz. R, que "los propios usuarios hayan expresado un aumento de su satisfacción y calidad asistencial percibidas, tal y como lo demuestran las  encuestas realizadas".

• Planificación lll Volver

Constitución de un grupo de trabajo para monitorizar la implantación del programa de analgesia postoperatoria.
Elaboración de una guía protocolizada en el tratamiento del dolor moderado y severo.

Actividades docentes
Entre las actividades programadas se incluyen las siguientes:  
• Talleres de manejo de Bombas de Infusión para médicos y enfermeras 
• Sesiones clínicas del Servicio  
• Participación en los cursos de Dolor organizados por la Asociación • Venezolana para el Estudio del Dolor (AVED)
• La capacitación del personal de enfermería y la actualización continua.
• Capacitación y Entrenamiento en el Manejo del Dolor Agudo
• Postoperatorio para médicos y enfermeras de otras Instituciones



• Medios Empleados lll Volver

• Analgésicos orales (AINES)
• Opiáceos orales, sublinguales, y transdérmicos.
• Infusión endovenosa de opiáceos
• Opiáceos y/o anestésicos locales epidurales o intratecales
• Bloqueo nervioso periférico con anestésicos locales administrados en infusión continua
• Analgesia controlada por el paciente (comprimidos, endovenosa,  y epidural).

Es necesario una preparación técnica (PCA, EV, PCA epidural y analgesia espinal fraccionada con opiáceos, funcionamiento bombas PCA) tanto de los miembros del Servicio de Anestesiología (programación) como de Enfermería (conexión, alarmas). Debe existir una correcta preparación.

En el Servicio de dolor agudo usamos opioides básicamente, unidos a antiinflamatorios, (“Esquema analgésico multimodal”) por vía sistémica y también anestésicos locales (dependiendo de la técnica que se haya utilizado en la anestesia) junto con los antiinflamatorios. Muchas veces nosotros no participamos en la analgesia de los pacientes y son los cirujanos los que pautan la analgesia. En esos casos lo que se suelen poner solamente son antiinflamatorios y nosotros ayudamos a los cirujanos en la Unidad de cuidados postanestésicos a valorar, tratar y a llevar a los pacientes a una escala con un dolor menos severo.

En el dolor leve o moderado nosotros nunca participamos y lo hace solamente el cirujano. En el dolor moderado-severo es donde empezamos a participar y en el dolor ya severo también. Tanto en prótesis de rodilla o cadera, toracotomías, laparotomías, instrumentación de columna, etc., Ese tipo de cirugía que es bastante agresiva y en la que el enfermo va a tener dolor aproximadamente durante unos cinco o seis días, nosotros participamos los tres primeros días poniendo analgesia de forma intensiva y agresiva para que luego no se desarrolle un dolor más intenso y sobre todo no se cronifique. Una de las finalidades que tenemos que conseguir con el Servicio de Dolor Agudo no es sólo quitar el dolor sino conseguir el confort del paciente. No es solamente que no tenga dolor sino que tampoco tenga nauseas ni vómitos, que pueda mover las piernas, que se encuentre a gusto, que duerma bien, etc.

En el Servicio de Dolor Agudo siempre hay una enfermera y luego un adjunto, de anestesiología normalmente, ese es el personal fijo. También participan los cirujanos, las enfermeras de las plantas, etc. Es un equipo multidisciplinario. Los servicios de farmacia también son muy importantes. En el intraoperatorio está el anestesiólogo con las enfermeras y luego pasa a una unidad de recuperación postanestésica, donde está una o dos horas o lo que precise, hasta que el dolor intenso con el que sale del quirófano sea moderado o leve ( Ventana analgésica) evaluando según escala. En ese momento en que el dolor está controlado es cuando va a la sala de hospitalización. La Enfermera entrenada del Servicio de Dolor  valora en hospitalización a esos pacientes.

En el caso del tratamiento del dolor agudo post-operatorio: “Los especialistas del Servicio de Dolor intentan satisfacer la demanda del paciente, en el sentido de convertir una experiencia quirúrgica desagradable en una más  tolerable”. Es así como desde hace varios años se ha implementado el sistema de Analgesia Post-operatoria Controlada por el Paciente (PCA), que consiste en una bomba de infusión que el anestesiólogo programa para que el paciente accione bolos analgésicos a la vena o columna espinal, entre otras zonas, según se requiera, el paciente siente mas confort al saber que el mismo puede controlar su dolor. El paciente será capaz de administrarse una pequeña cantidad de analgésico en vez de llamar a la enfermera, formando parte activa  en el control del dolor que sienta. Cuando el paciente presione el botón, recibirá una pequeña dosis de analgésico en el tiempo programado por su médico. Por ejemplo: la orden del médico establece que el paciente puede administrarse una dosis de analgésico cada 10 minutos. Esto significa que la bomba le permitirá administrarse 6 dosis en 1 hora. Si el paciente presiona el botón más a menudo. no recibirá más de las 6 dosis programadas en 1 hora.

La analgesia epidural se utiliza desde hace tiempo para aliviar el dolor en el parto. Ahora la utilizamos para controlar el dolor después de la cirugía mediante la colocación de un catéter epidural conectado a una pequeña bomba de administración de la medicación.

Existen muchas formas de controlar el dolor después de la cirugía. Un buen control del dolor disminuye el estrés, acelera la recuperación y disminuye el riesgo de complicaciones postquirúrgicas. El dolor después de la cirugía puede mantener imposibilitado en la cama al paciente cuando debería estar levantado. El dolor puede impedirle respirar profundo y toser, ejercicios necesarios para prevenir las neumonías. Todos estos problemas pueden enlentecer la recuperación del paciente.
La meta es reducir o eliminar dolor y el malestar con un mínimo de efectos secundarios y al menor costo. El alivio del dolor postoperatorio debe contemplar las necesidades analgésicas de cada paciente y esto solo se puede alcanzar si se toman en consideración muchos factores como son: factores clínicos, factores relacionados con la técnica quirúrgica, factores relacionados con el paciente y factores locales.

Uno de los avances más importantes en el estudio y tratamiento del dolor ha sido el conocimiento adquirido en relación a la forma de evaluarlo y de medirlo (10). El tratamiento adecuado del dolor obliga hoy a su medición; esto es válido tanto para los ensayos clínicos de nuevas drogas o técnicas analgésicas, como para la práctica clínica. La intensidad del dolor y el alivio que producen las diferentes drogas empleadas son las variables que más se han utilizado para el ajuste de dosis, por lo que llegar a algún grado de estandarización en su medición ha sido de extraordinaria utilidad. Es posible comprender la dificultad para medirlo, debido a su naturaleza subjetiva y por su carácter multidimensional. Se trata de objetivar un fenómeno fundamentalmente subjetivo, sujeto a una gran variabilidad individual, y en el cual el propio paciente es el mejor juez evaluador. La medición del dolor es uno de los aspectos más complejos de la terapia, porque sólo la persona sabe cuánto le duele.

Para el manejo del dolor postoperatorio utilizamos principalmente a los opioides sobretodo los usados por vía intravenosa, también los analgésicos no opioides. La analgesia balanceada, analgesia multimodal, la analgesia controlada por el paciente (PCA), los bloqueos centrales y regionales, y el empleo de la analgesia preventiva. Las vías más frecuentes de aplicación de los tratamientos son la intravenosa y epidural. En cuanto a las técnicas destacan la infusión continua, la analgesia controlada por el paciente y los bloqueos nerviosos central y periféricos. Los pacientes intervenidos de tórax, cirugía abdominal alta, traumatología  son quienes con más frecuencia precisan de las atenciones de los especialistas del Servicio de Dolor Agudo
La visita del paciente en hospitalización, por un médico del Servicio de Dolor (Anestesiólogo), se hace generalmente dos veces al día, o más si fuese necesario, y en la que se evalúa el dolor y los efectos secundarios del tratamiento, ajustando el mismo para lograr un control óptimo del paciente. Se debe dejar constancia por escrito en la historia clínica de al menos una visita al día y de cada cambio en el tratamiento, así como de las indicaciones que se generen en cada visita. Se anotan los datos en la hoja de evaluación que se archiva en la historia clínica.

• Formatos prediseñados lll Volver

Historia de analgesia que incluye: una hoja frontal con la identificación del paciente y las indicaciones, una hoja de evaluación por el personal de enfermería que debe ser llevado correctamente cada dos horas el primer día de la cirugía y luego cada cuatro horas (signos vitales, escala de bromage, evaluación del dolor, de sedación, de nauseas y vómitos, , etc según escalas), una hoja de evaluación por el anestesiólogo y una hoja de control. Es importante medir la frecuencia respiratoria, ya que es el único indicador que podría prevenir sobre una depresión respiratoria, se les pide a las enfermeras que controlen además la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la oximetría de pulso y que evalúen el dolor según escala. Cada uno de estos efectos va unido a un protocolo de tratamiento.

La enfermera del Servicio de Dolor debe estar capacitada para cumplir un papel asistencial relacionado con la eficacia del tratamiento, de la dosis analgésica disponible y de los efectos adversos; programar las bombas, revisar catéteres y vías venosas, preparar mezclas analgésicas, y programar las bombas PCA. Estas enfermeras están en un nivel superior a las de hospitalización.

La frecuencia de monitorización está definida en una hoja de control de dolor y depende de la técnica analgésica que se utiliza. Los pacientes se trasladan a su habitación con historia de analgesia del Servicio de dolor, en el cual se especifica qué hacer frente a eventos importantes y adónde se debe llamar.

El manejo eficaz de la analgesia exige continuidad. La unidad está definida para mantener un manejo eficaz las 24 horas del día; todas las enfermeras están capacitadas, aunque en distintos niveles.

Protocolos de analgesia. Se cuenta con protocolos de tratamiento adecuados a los pacientes y a los recursos, que no impactan de manera importante en el aspecto económico hospitalario o del paciente y que mejoran sustancialmente la calidad de la atención.

Las soluciones analgésicas que se usan son mezclas. La base de la analgesia multimodal es mezclar varios fármacos o varias técnicas analgésicas, para obtener los beneficios de cada una y disminuir los riesgos y efectos adversos. El uso de soluciones analgésicas en el manejo del dolor agudo exige preparar y mantener analgésicos en existencia y estupefacientes, aspecto que no es menor, por su control y manejo.

Es necesario formular protocolos de concentraciones, para tener uniformidad en la administración de estos fármacos, que son potencialmente peligrosos, no para manejar a todos los pacientes por igual, sino para reducir el riesgo al mínimo y administrar analgesia segura.

Nuestro Servicio de dolor  maneja uno o dos protocolos para cada una de las vías de administración que se usan. Se preparan las mezclas y se administran a los pacientes con programaciones distintas.

Es necesario utilizar técnicas asépticas en la preparación de las soluciones, conservar e identificar cada una de ellas con mucho rigor.

Material informativo para los pacientes: Todo paciente debe recibir folletos informativos como los que se muestran a continuación:


• Información y Educación al paciente lll Volver

¿Qué es el dolor postoperatorio?
El dolor postoperatorio son las sensaciones molestas y desagradables provocadas por la incisión y las manipulaciones quirúrgicas tras una intervención quirúrgica.

En general, se circunscriben al sitio de la operación, pero en algunas ocasiones, tiene repercusión en áreas vecinas.

Los anestesiólogos, cirujanos y enfermeras se han comprometido a dar una mejor atención en el tratamiento del dolor postoperatorio.

El tratamiento del dolor postoperatorio le asegurará al paciente:

• Alivio efectivo del mismo
• Prevención de las complicaciones asociadas al dolor
• Recuperación rápida con reincorporación a las actividades cotidianas

¿Cómo se mide el dolor postoperatorio?
Durante su ingreso y tras su intervención es importante que colabore con el personal de enfermería en "medir" su dolor para adaptar el tratamiento prescrito al mismo.

Le pedirán que califique su dolor en una escala de 0 á 10 ("0" cuando no le duela nada y "10" cuando el dolor sea insoportable)

¿Por qué está justificado el alivio del dolor Post-operatorio?
Teniendo en cuenta que el trauma quirúrgico produce una serie de efectos fisiológicos relacionados con el stress, con la liberación de mediadores y que se, manifiesta clínicamente como dolor y que adicionalmente esta respuesta esta asociada a complicaciones de aumento de la morbilidad (tromboembolismo pulmonares, cardiacas etc.) y que el manejo del dolor es importante para su recuperación; estaría justificado el control del dolor después de la cirugía.

¿Qué atención va a recibir?
Actualmente se dispone de gran variedad de métodos eficaces para aliviar el dolor según el grado de intensidad del mismo y tipo de cirugía.

• El control del dolor postoperatorio comienza ya en la fase intraoperatoria con la analgesia general de la intervención.
• Permanecerá en observación durante unas horas en la Unidad de Recuperación Post-Anestésica (URPA). Se evaluará la intensidad del dolor con la escala numérica y se le pondrá el tratamiento adecuado.
• La principal vía de administración de analgésicos durante las primeras horas es intravenosa.
• La evolución del dolor y su respuesta al tratamiento se valorará numéricamente mediante la escala de 0 á 10.
• Tras unas horas, una vez se estabilice, pasará a hospitalización donde se le seguirá valorando y controlando su dolor.
• Los requerimientos de analgesia disminuirán una vez pasadas las primeras 24 horas pudiendo pasar a la vía oral, empezar a caminar, hacer ejercicios de respiración, y recuperándose de su cirugía con el menor dolor posible.

¿Cómo puede colaborar en el tratamiento?
El alivio del dolor postoperatorio es fundamental para una recuperación rápida.

Usted puede colaborar con el personal de salud en la atención y cuidados de su enfermedad.

• Su cooperación es fundamental para evaluar su dolor mediante una escala de 0 á 10.
• Es preferible prevenir la aparición del dolor. La analgesia administrada antes de la aparición del dolor es más efectiva que la misma dosis dada después.
• No hace falta esperar a que aparezca el dolor para empezar a tratarlo.
• Comunique cualquier dolor que tenga al personal de la Unidad. Si el tratamiento pautado no le alivia lo suficiente el dolor, se le modificará el tipo de analgésico, su dosis o la pauta.
• Ante cualquier efecto secundario no dude en consultarnos. Estamos para ayudarle.
• La morfina es un excelente analgésico utilizado muy frecuentemente en el tratamiento del dolor postoperatorio. El tratamiento con morfina no significa que sufre una enfermedad grave. • No tenga miedo a convertirse en dependiente de los analgésicos. No hay ninguna razón para sufrir inútilmente. A medida que su dolor disminuya, las necesidades de analgesia se reducirán.

¿Qué es la PCA?


Su médico puede indicarle una bomba de PCA que le ayudará a controlar el dolor después de la cirugía.

PCA significa "analgesia controlada por el paciente"
Usted será capaz de administrarse una pequeña cantidad de analgésico en vez de llamar a la enfermera. Usted será capaz de tomar parte de una forma activa en el control del dolor que sienta.
Cuando usted presione el botón, recibirá una pequeña dosis de analgésico en el tiempo programado por su médico.

Por ejemplo: la orden de su médico establece que usted puede administrarse una dosis de analgésico cada 10 minutos. Esto significa que la bomba le permitirá administrarse 6 dosis en 1 hora. Si usted presiona el botón más a menudo.....usted no recibirá más de las 6 dosis programadas en 1 hora.

La PCA es una manera segura y efectiva de ayudarle a controlar su dolor.

¿Qué es la analgesia epidural?
La analgesia epidural se utiliza desde hace tiempo para aliviar el dolor en el parto. Ahora también la utilizamos para controlar el dolor después de la cirugía mediante la colocación de un catéter epidural conectado a una pequeña bomba de administración de la medicación.

El catéter epidural
Es un catéter muy fino de plástico que coloca un anestesiólogo en su espalda. Este catéter es el llamado "catéter epidural". El sitio de colocación del catéter depende del tipo de cirugía y del tipo de medicación que se va a utilizar. Por ejemplo: el catéter puede ser colocado en la espalda baja si es operado de la rodilla y más alto si la operación es de vesícula.

El catéter es fijado a su espalda hasta el hombro. Usted podrá acostarse sin problemas. Se le conectará una pequeña bomba electrónica (del tamaño de un walkman o transistor de radio) al catéter al finalizar la cirugía. La medicación para calmar su dolor penetrará directamente por este sistema a través del espacio epidural mientras tenga conectado este dispositivo.

Ventajas
La analgesia epidural proporciona un excelente alivio del dolor. Produce menos somnolencia que la analgesia administrada por inyección  intravenosa o intramuscular. La medicación por vía epidural detiene el dolor precozmente. Su utilización permite acortar los días de hospitalización y disminuir las complicaciones después de la cirugía.

¿Cuándo se utiliza?
La analgesia epidural puede utilizarse en cualquier cirugía por debajo de parte superior de tórax. Pueden beneficiarse de ella aquellos pacientes intervenidos de cirugía de aorta, vesícula, próstata, rodilla, cadera, útero, etc.

Algunos pacientes pueden no tener opción a sus beneficios por problemas tales como el estar tomando medicación anticoagulante. Usted debe consultar con el cirujano si el control del dolor con analgesia epidural puede utilizarse en su caso.

La analgesia epidural solo se utilizará si usted, su cirujano y el anestesiólogo están de acuerdo en que es un buen plan de tratamiento.

Después de la Cirugía
Existen muchas formas de controlar el dolor después de la cirugía. Un buen control del dolor disminuye el estrés, acelera la recuperación y disminuye el riesgo de complicaciones postquirúrgicas. El dolor después de la cirugía puede mantenerle imposibilitado en la cama cuando usted debería estar levantado! El dolor puede impedirle respirar profundo y toser, ejercicios necesarios para prevenir las neumonías. Todos estos problemas pueden enlentecer su recuperación.

Será controlado por el equipo del Servicio de analgesia

Se le interrogará sobre el nivel de dolor que experimenta de acuerdo a una escala de 0 á 10 (cero significa que usted no tiene dolor; 10 significa que tiene usted el peor dolor imaginable)
Informe a la enfermera si tiene dolor, náuseas, o picores. Avise también si tiene las piernas "dormidas" o "acorchadas". Estos problemas pueden tratarse.

Analgésicos
Antiinflamatorios; Reducen la inflamación, y alivian el dolor leve y moderado.( Ketoprofeno, Ketorolac, Diclofenac. Etc)

Precauciones con los Antiinflamatorios
• Cerciorarse de que no existan contraindicaciones para su uso (Úlcera péptica, trastornos de la coagulación, neuropatías o hipertensión )
• Pueden producir reacciones como bronco espasmo, alergias y retención de líquidos.
• Interacciones con los anticoagulantes

Opioides Débiles
Si el dolor no cede con los antiinflamatorios o en caso de su contraindicación se recomienda o asociar o iniciar con opioides débiles como el Tramadol. Existen varias presentaciones, solos o en combinaciones. Se utiliza o en dosis/Kg. de peso cada 6 horas IV o en PCA.

Precauciones
• Pueden presentarse somnolencia, nauseas y vómitos.
Morfina. Prácticamente es el medicamento de elección para tratar el dolor agudo.

Si el dolor no cede o es severo el fármaco de elección es la Morfina. Debe necesariamente titularse la dosis, ya que cada paciente tiene una respuesta diferente al fármaco disminuyendo las probabilidades de presentar efectos adversos. Se utiliza en Epidural o en PCA la cual ayuda a brindar mayor seguridad, efectividad, mejor analgesia y calidad de atención.

Precauciones
Pueden presentarse: Nauseas, vómitos, prurito, retención urinaria y estreñimiento los cuales son previsibles y manejables. La depresión respiratoria es el efecto mas temido por lo tanto se previene  monitoreando la evolución del dolor y su respuesta al tratamiento.

Anestésicos Locales
Son utilizados a través del catéter epidural o en infiltración bloqueando la señal del dolor. Es efectiva para el dolor agudo, reduce la necesidad de usar narcóticos

Precauciones
En algunos pacientes se puede presentar debilidad en las piernas o mareos.

Analgesia después de 24 horas
La inflamación y el dolor están mejor controlados, se retiran los sistemas especiales y se espera iniciar la vía oral.  Se continúa el manejo con antiinflamatorios o una combinación analgésica.

Las combinaciones que tienen ibuprofeno o diclofenac deben ser usados por periodos cortos debido a los riesgos propios de los AINES

El objetivo actual del control del dolor es disminuir los efectos secundarios de los fármacos por lo que la combinación de analgésicos representa una opción muy acertada, ya que al disminuir las dosis de cada componente, disminuyen también los efectos secundarios. La combinación Paracetamol – Tramadol y Acetaminofen-Tramadol es muy eficaz ya que ambas sustancias se complementan. por lo que al mezclarlos, se consigue un efecto rápido y prolongado, además con menos efectos secundarios como vértigo, nauseas y vómito.

Encuestas:
Es importante preguntarle al paciente qué le parece el tratamiento que está recibiendo. Se deben realizar encuestas, una vez finalizada la terapia, y se obtiene la opinión del paciente con respecto a la calidad de la atención recibida, las personas que participaron y la calidad de la analgesia, en relación con la técnica utilizada. Cada cierto tiempo se revisan estas encuestas y, según los resultados, se mantienen o reformulan las pautas; o sea, se trabaja en conjunto con el paciente como con el cirujano.

• Función de enfermeria en el servicio de dolor agudo lll Volver

• La enfermería desempeña una función importante. Es el puente entre el paciente, los familiares y el resto de los profesionales de la salud.
• Actúa de observadora.
• Controla y vigila el reajuste terapéutico y las vías de administración.
• Coordina las tareas y se hace responsable diariamente de la atención del paciente en estrecha colaboración con las familias, (a través del teléfono), para mitigar las respuestas, miedos y ansiedades que se puedan presentar en el ámbito familiar del paciente.

Función de programación
• Debe ser capaz de modificar el plan de trabajo establecido conjuntamente con el equipo médico, atendiendo complicaciones y prioridades que frecuentemente suelen surgir a lo largo de la jornada laboral

Función asistencial
• Es la función principal de la enfermera en el Servicio de  dolor y abarca el control integral del paciente:
- Observación.
- Signos y síntomas.
- Entrevista.
- Test de valoración.
- Informar y preparar al paciente.
- Administar los tratamientos.
- Preparar el material a utilizar.
- Adecuar la consulta para técnicas específica y locales.
- Facilitar la comunicación.

Función docente
La función docente va dirigida principalmente a los pacientes y a sus familias.

No obstante, a pesar de delegar tareas en la familia y/o en el resto del equipo , la enfermera no ha de perder nunca su rol, y ha de ser quien siga supervisando los cuidados día a día, bien personalmente o a través del teléfono del Servicio.

Cuidados de enfermeria en el postoperatorio inmediato (Sala de cuidados postanestésicos)
 
A. Proceder a la monitorización y registro de los signos vitales.
Se controlan durante la primera hora cada 15 minutos. Control de:
E.C.G
• Tensión arterial.
Frecuencia cardiaca.
• Saturación de oxigeno. ·      
• Respiraciones.

B) Proceder a la administración de oxígeno.

C) Dolor: Efectuar una valoración del dolor del paciente utilizando escalas de  valoración de la intensidad del dolor
 El dolor del paciente postoperado, puede causar hipertensión y taquicardia   como respuesta del sistema nervioso simpático.
 • Depresión respiratoria.
 • Perdida de liquido y sangre.

D) Observar signos y síntomas de dolor.
• Pulso rápido.
• Respiración rápida y mas profunda.
• Aumento de la presión arterial.
• Sudoración, palidez.
• Tensión muscular ( en cara y cuerpo )
• Nauseas y vómitos si el dolor es intenso.
• Otros: postura rígida, inquietud, llanto, gemidos.

E) Administración de la analgesia que ha sido prescrita por el Anestesiólogo

Todo paciente debe llevarse a un estado confortable de analgesia utilizando opioides (ventana analgésica). El paciente puede moverse, realizar respiraciones profundas y toser con mas facilidad cuando no tiene dolor.

F) Control de los efectos secundarios  
• Los analgésicos narcóticos pueden provocar diferentes efectos adversos como:

- Nauseas, vómitos y estreñimiento.  
- Depresión respiratoria. La naloxona es un fármaco que invierte los efectos de los narcóticos


• Los AINE pueden presentar problemas como:
- Irritación gástrica.
- Prolongación del tiempo de hemorragia Hepatotoxicidad.
- Necrosis papilar renal.
- Hay que asegurarse de que el paciente no se encuentra bajo la terapéutica anticoagulante y que no presenta antecedentes de alteración renal o hepática, hemorragia o ulceras gastrointestinales.


G) Controlar la Hipotermia

• Colocarle mantas si presenta temblores ( hipotermia)
• Controlar la temperatura hasta que el paciente recupere su temperatura normal y desaparezcan los temblores.
• Si precisa líquidos intravenosos, administrarlos templados.

     

    H) Controlar las Nauseas y Vómitos. (Escala)

    • Cabecera de la cama elevada.
    • Tener a mano el equipo de aspiración.
    • Administrar fármacos antieméticos (Ondansetrón, Tropisetrón y metoclopramina) según prescripción medica.
    • El dolor puede contribuir a padecer nauseas y vómitos. Verificar si el paciente tiene dolor.

    J) Facilitar Información al Paciente.

    K) Efectuar un registro adecuado.

    • Nivel de conciencia
    • Signos vitales.

    • Medicación administrada.
    • Evaluación del Dolor

    Cuidados de enfermería en el postoperatorio mediato y tardio. (Hospitalización).

    Este periodo cursa desde que el enfermo es transportado desde la Unidad de cuidados postanestésicos a su habitación.

    A) Proceder a la monitorización y registro de los signos vitales.
    Se controlan más espaciados. Cada 2 a 3 horas.
    Colocar bigote de O2 las primeras 24 horas
     Control de:
    • E.C.G
    • Tensión arterial.
    • Frecuencia cardiaca.
    • Saturación de oxigeno.
    • Respiraciones.

    B) Control del Dolor del Paciente.
    De la misma manera que se ha comentado anteriormente en los cuidados postoperatorios inmediatos, se deberá seguir en hospitalización la evolución del dolor:

    1.- Efectuar valoración del dolor según la escala del dolor.  
    2.- Observar signos y síntomas de dolor.  
    3.- Administración de la analgesia programada y prescrita

    C) Movilización Precoz del Paciente.
    Con la movilización precoz del paciente evitamos sobre todo la trombosis venosa y sus secuelas , la mas grave de las cuales es el tromboembolismo pulmonar.

     Además de mejorar el retorno venoso, mejoramos la ventilación pulmonar y evitamos acumulo de secreciones y atelectasias.
     El tipo de movilizaciones dependerá de la gravedad de la intervención quirúrgica y del estado del paciente. Según esto se sugieren diferentes alternativas:

    • Cambios posturales.
    • Movilizaciones activas o pasivas de los miembros superiores o inferiores.
    • Masajes de los miembros inferiores.
    • Vendaje ligeramente compresivo de los miembros inferiores para mejorar el retorno venoso.
    • Deambulación precoz del paciente.

    D) Otros cuidados.
    • Control de la Retención Urinaria.).
    • Control de las Nauseas y Vómitos.).
    • Control del Balance Hídrico.  
    • Prevención de las complicaciones Respiratorias.


    Cuidados de enfermería específicos anestesia indadural y epidural


    A los pacientes intervenidos con una anestesia intradural o epidural, además de efectuarles, muchos de los cuidados postoperatorios antes mencionados, se les efectuara los cuidados específicos para este tipo de anestesia  

    A) Control de Signos Vitales.
    Debido a las posibles alteraciones hemodinámicas que pueden producirse en la anestesia intradural y epidural se procederá:
    • A la monitorización del ECG, TA, FC.
    • Si se detecta bradicardia informar al médico para que le  prescriba la administración de sulfato de atropina por vía intravenosa.
    • Si existe hipotensión, aumentar el ritmo de perfusión (líquidos) conforme a lo ordenado y levantar las piernas (Trendelemburg). 
    • Si hay caída de la tensión mayor al 30% de la tensión arterial inicial, posiblemente el médico ordene la administración de efedrina. • Facilitar el retorno venoso, realizando ejercicios pasivos de movilización para las piernas del paciente. Por otra parte, levantar las piernas del paciente, mejora así mismo, el retorno venoso.
    • Evaluación de la sensibilidad y fuerza muscular en miembros inferiores según escalas). Valorar la sensibilidad y la capacidad del paciente para mover las piernas. Si la respuesta es negativa y persiste la inmovilidad, tranquilizar al paciente indicándole que la inmovilidad es debida a los efectos de la anestesia. Las funciones neurológicas se restablecerán al orden inverso al que desaparecieron; primero el tacto y luego la actividad motora, el sentido de la posición, las sensaciones térmicas, el dolor superficial y la actividad del sistema nervioso autónomo.

    B) Control de la Respiración:
    • Valorar cuidadosamente las características y profundidad de las respiraciones ( sobre todo en los pacientes que han sido intervenidos en el abdomen superior, o en pacientes con antecedentes de bronquitis crónica)
    • Monitorizar la saturación de oxigeno.
    • Proceder a la administración de oxigeno con mascarilla  si precisa.

    C) Control de Nauseas y Vómitos.
    Suelen estar asociados a bloqueos elevados. También pueden producirse por una reacción vegetativa. Si el paciente presentara nauseas o vómitos se actuará:

    • Colocar al paciente en posición decúbito lateral o girar la cabeza del paciente para evitar la aspiración.
    • Administrar fármacos antieméticos (Ondansetrón, metoclopramina) bajo prescripción médica.
    • Tener a mano el equipo de aspiración

    D) Vigilar la posible retención Urinaria.
    Ya que el paciente no nota si tiene la vejiga llena, observar si hay signos de distensión, en particular si se le ha practicado una resección prostática transuretral, pues en este caso existe el riesgo adicional de que la presencia de un coagulo sanguíneo en la sonda vesical bloque la salida de la solución de irrigación.
    Ante la presencia de retención urinaria se actuará:

    • Comprobar la presencia de globo vesical.
    • Estimular al paciente para que orine.
    • Colocar sonda vesical según prescripción.

    E) Vigilar el Catéter Epidural.
    • Permeabilidad
    • Que no tenga acodaduras.
    • Que no tenga enrojecimiento en la piel ( salida del catéter)

    Servicio de Analgesia del Instituto de Clínicas y Urología Tamanaco  (SANICUT) lll Volver

    Departamento de Anestesiología

    Dr. Carlos Loynaz. R

    Dr. Bonifacio Recaredo C
    Dr. Xavier G Márquez Dra. Julieta Arroyo. E
    Dr. José Arturo Márquez Dr. Rafael Mollejas M
    Dr. Juan Carlos Carnevali     Dr. Mario Torres. E
    Personal de enfermería

    Rosa Coromoto Rodríguez                     

    Mirllan Ruiz
    Yelitza Torrealba Mirna Fernández
    Maritza Pacheco Javier Moreno
    Mirna Torres      
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